Surat Pernyataan adalah merupakan sebuah surat yang dibuat dan ditulis oleh seseorang yang berisi pernyataan dirinya atau menerangkan orang lain bahwa pernah atau tidak pernah melakukan sesuatu.
Contoh Surat Pernyataan Berkelakuan Baik
SURAT PERNYATAANFormat Surat Pernyataan Belum Menikah
Yang bertandatangan di bawah ini ,
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;
6. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta) rupiah, apabila :
a. dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
b. mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.
……………………, ………………………………
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
Rp. 6.000,-
………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Nama Anda
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 17 April 1985
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Jalan Bulan Bercahaya No. 114 Kelurahan tertinggal
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka atau bujang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.
Jakarta, 24 November 2010
Yang menyatakan,
( Nama Anda )
Surat Pernyataan Sehat Jasmani
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama lengkap: Blablabla
Jenis kelamin: Laki-laki
Agama: Islam
Pendidikan terakhir: S-1 Pendidikan (Universitas Mulawarman Samarinda) Angkatan tahun 2011
Alamat lengkap: Jalan Sekarsari Nomor 133/99 Samarinda – Kalimantan Timur
Telp / Hp: ( ------------------------ )
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwasannya saya dalam kondisi sehat jasmani, tidak buta warna, tidak tuli dan tidak bertato serta siap untuk mengikuti test CPNS Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia (HAM) Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat berdasarkan kondisi saya yang sesungguhnya.
Surat pernyataan dibuat pada tanggal 12 Januari 2012 di Samarinda
Yang Menyatakan,
Ttd,
Materai
[ Nama Anda ]
FORMAT SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………
Alamat : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir :……………………
Nomor Ujian : …………………………………
Dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan menyatakan mengundurkan diri sebagai Calon PNS Departemen Kehutanan Formasi Tahun 2008 dengan alasan
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan hal tersebut saya tidak akan melakukan tuntutan apabila dalam Pengadaan CPNS Departemen Kehutanan tahun-tahun berikutnya data saya tidak akan diproses.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 21 Maret 2013
Yang membuat pernyataan,
Matrai Rp.6000
(…………………………)
Contoh Surat Pernyataan Diri
Surat PernyataanContoh Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja
Yang bertandatangan di bawah ini ,
Nama : Reza Nasution
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 10 Mei 1980
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kusumabangsa No 02 Surabaya
Dengan ini menyatakan :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;
6. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta
rupiah), apabila :
Dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
Mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.
……………………………………………………
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
Rp. 6.000,-
………………………………….
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
No. 001/SPK/III/2014
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Adi Aditya
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Bandung, 10 April 1981
No. KTP : 0000 xxxx xxxx xxxx
Alamat : Jl. Buah Batu No. 10 Bandung
Dengan ini menyatakan sanggup untuk diposisikan sebagai staff manajemen PT. Logam Mulia. dan melepaskan jabatan sebelumnya, yaitu sebagai staff marketing.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Bandung, 11 Maret 2014
Pembuat pernyataan
Tanda tangan + materai
Adi Aditya
Posting Komentar